Рак предстательной железы: признаки, симптомы и методы лечения

простата

Целью этой статьи является предоставление всестороннего обзора рака простаты, охватывающего его причины, симптомы, методы диагностики, варианты лечения и прогноз.

Самым распространенным злокачественным новообразованием среди мужчин является рак простаты. В Европе, Канаде и США эта патология выходит на первое место после злокачественных новообразований легкого и желудка,и является второй ведущей причиной летальных исходов от онкологических заболеваний у мужчин. В Российской Федерации патология составляет около 15% от всех злокачественных новообразований.

предстательная железа

Что такое рак предстательной железы

Злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия предстательной железы, обладающая инфильтративным ростом, а также способная к метастазированию.

Факторы риска

Возраст

Шанс возникновения РПЖ увеличивается по мере взросления мужчины. Вероятность заболеть выше у пациентов старше 50 лет, так как в организме стареющего мужчины происходят существенные гормональные сдвиги. Об этом свидетельствует тот факт, что заболевание чаще всего верифицируется среди мужчин пожилого и старшего возраста. В возрасте 50 лет болезнь составляет около 43% из всех вновь диагностированных раков у мужчин, а пик заболевания приходится на 70-75 лет.

Отягощенный семейный анамнез

Риск заболеть в три раза выше, если у родственников первой степени (брат, отец, сын) был диагностирован РПЖ.У чернокожих мужчин болезнь встречается намного чаще, чем у мужчин других национальностей.

Пищевые факторы

  • алкоголь – употребление алкоголя, а также полное воздержание от алкоголя повышают риск РПЖ и смерти от РПЖ;
  • животные жиры – у китайцев РПЖ развивается значительно реже, так как их питание отличается значительно высоким употреблением сои и овощей. Афроамериканцы болеют значительно чаще, а в пищевом рационе у них преобладают животные жиры. У лиц, часто и в большом количестве употребляющих жирную пищу, отмечается более агрессивное течение болезни.
  • Гипер– и гиповитаминоз холекальциферола повышают вероятность возникновения рака высокой степени злокачественности
  • Тип телосложения

  • Ожирение или избыточный вес увеличивают риск возникновения рака.
  • Профессиональная вредность у работников сельского хозяйства, у которых профессиональная деятельность связана с использованием пестицидов, риск развития неоплазий значительно выше. Он может быть еще выше для мужчин с отягощенным семейным анамнезом. Профессиональная лучевая нагрузка (рентген-лаборанты, пилоты авиации, работники АЭС) повышает риск выявления заболевания.
  • Курение табака

  • У активных курильщиков риск смерти от РПЖ в 3-5 раз выше.
  • Высокий уровень андрогенов.

  • Андрогены – гормоны, которые контролируют рост, развитие и функционирование репродуктивной системы у мужчин. ПЖ – это часть репродуктивной системы «представителей сильного пола». Тестостерон является основным андрогеном. Он естественным образом синтезируется в организме, но его также можно принимать в медицинских целях для лечения импотенции эндокринного генеза, или для наращивания мышечной массы у атлетов.

Классификация и стадии РПЖ

Определение стадии злокачественных неоплазий ПЖ проводится согласно системе TNM (2017 г.), на основании которой онкологи выделяют IV стадии рака. Также при стадировании учитывается грейд опухоли по шкале Глисона и ISUP, уровень ПСА.

Система классификации TNM (Tumor, Node, Metastasis)

Таблица 1. Классификация Tumor, Node, Metastasis

T – описывает размер и протяженность первичной опухоли
TX Недостаточно информации для оценки первичного новообразования
T0 Нет признаков первичного новообразования
T1 Опухоль не пальпируется и не видна при визуализации
T1a Новообразование обнаруживается случайно менее чем 5% удаленной ткани
T1b Злокачественная неоплазия обнаружена случайно более чем в 5% удаленной ткани
T1c Опухоль выявляется при пункционной биопсии из-за повышенного уровня ПСА
T2 Опухоль ограничена предстательной железой
T2a Новообразование поражает половину или меньше одной из долей ПЖ
T2b Опухоль поражает более половины одной доли ПЖ, но не обе доли
T2c Рак поражает обе доли простаты
T3 Раковое новообразование распространяется через капсулу ПЖ
T3a Опухоль инвазирует парапростатическую клетчатку, но не распространяется на семенные пузырьки
T3b Опухоль прорастает семенные пузырьки
T4 Опухоль прорастает в близлежащие структуры, помимо семенных пузырьков, такие как мочевой пузырь и прямая кишка
N – указывает, распространился ли рак на близлежащие лимфатические узлы (ЛУ)
NX Регионарные ЛУ не могут быть оценены
N0 Нет диссеминации рака в регионарные ЛУ
N1 Диссеминация опухоли на ЛУ в области таза
М – определяет, распространился ли рак на отдаленные органы
M0 Диссеминации опухоли нет
M1 Отдаленное метастазирование
M1a Рак распространился на отдаленные ЛУ
M1b Метастатическое поражение костей
M1c Вторичные очаги РПЖ в других органах

Шкала Глисона и группы ISUP

Канадский патологоанатом Глисон(Gleason) предложил в 1966 г. использовать специальную шкалу для классификации степени дифференцировки рака. Ранжирование опухолей определяется на основе биоптатов предстательной железы и дает представление о том, как быстро новообразование может расти и насколько вероятна его диссеминация.

По шкале Глисона степень дифференцировки раковых клеток оценивают по пятибалльной шкале, где 1 балл – высокодифференцированный рак, а 5 баллов – низкодифференцированная опухоль.  Рак простаты в большинстве случаев представляет собой новообразование с полиморфной морфологической структурой.

Патологоанатом определяет два паттерна раковых клеток: первый – наиболее распространенная гистологическая градация, а второй – это следующая за ним по частоте встречаемости градация клеток. При сложении первого и второго паттерна получают индекс Глисона (IG). Оценка варьируется от 6 (низкая оценка) до 10 (высокая оценка).

Таблица 2. Шкала Глисон – 5 градаций

Балл

(образец, градация)

Характеристика опухоли Градация опухоли
1 Границы опухоли отчетливые, стромальная инвазия минимальная. Форма клеток – отдельные, изолированные, округлые, среднего размера с тесными межклеточными расстояниями Дифференцированный рак

2 Границы опухоли менее отчетливы, умеренная стромальная инвазия. Размер опухолевых клеток средний, форма клеток вариабельнее чем в образце №1, удалены друг от друга <чем на 1 диаметр клетки
3 Формируется из клеток различного размера и строения, > чем на 1 диаметр клетки удалены друг от друга. Возможна инфильтрация стромы и окружающих тканей Умеренно дифференцированная карцинома

4 Явно атипичные клетки, которые инфильтрируют близлежащие ткани Низкодифференцированный рак

 

5 Опухоль выполнена атипичными недифференцированными клетками Недифференцированный рак

 

На конференции группы ISUP (2014 г.) была предложена концепция разделения IG по группам риска от 1 до 5 (табл. 3).

Таблица 3. Модифицированная шкала Глисона

Группы ISUP Оценка по

Глисон

Описание
1 ≤6 Рак, вероятно, будет расти и распространяться медленно (высокодифференцированная опухоль)
2 3+4=7 Опухоль умеренно дифференцированная, распространяется медленно и хорошо поддается лечению
3 4+3=7 Умеренно дифференцированный рак, который, вероятно, будет распространяться быстрее чем группа 2 по ISUP
4 8 (4+4 или 3+5 или 5+3) Низкодифференцированная опухоль, которая с высокой степенью вероятности будет распространяться
5 9 или 10

(4+5 или 5+4 или 5+5)

Недифференцированный рак, который склонен к агрессивному течению и давать отдаленные метастазы

 

Диагностическое значение уровней ПСА

Таблица 4. Уровни ПСА (Коган, 2004)

Показатель(нг/л) Интерпретация
0-4 Норма
4-10 Подозрение на рак
10-20 Высокий риск РПЖ
20-50 Риск диссеминированного рака простаты
50-100 Высокий риск метастазирования в лимфоузлы и другие органы
>100 Всегда метастатический рак простаты

 

простата

Симптомы рака простаты

На начальных этапах рак простаты может не вызывать никаких признаков заболевания. Симптомы чаще всего появляются по мере роста опухоли.

Признаки РПЖ:

  1. Нарушение мочеиспускания:
  • частое и болезненное мочеиспускание;
  • струя мочи очень тонкая и прерывистая;
  • неспособность полностью опорожнить мочевой пузырь;
  • трудности с контролем мочевого пузыря, так называемое недержание, что может привести к дриблингу – утечке мочи сразу после мочеиспускания, которое не регулируется силой воли.
  1. Кровь в моче.
  2. Гемоспермия.
  3. Проблемы с эрекцией.
  4. Дисхезия – затруднение опорожнения прямой кишки.
  5. Отек наружных половых органов и нижних конечностей при диссеминации опухоли в лимфоузлы.
  6. Боли в спине, бедрах или тазу.

Диагностика

  1. Пальцевое ректальное исследование (DRE) – это один из скрининговых методов диагностики, с помощью которого можно выявить аномальную форму, изменение консистенции, узловатость или увеличение ПЖ.
  2. Простат-специфический антиген (ПСА) – это гликопротеид, продуцируемый доброкачественными и злокачественными клетками простаты, но его уровень в крови может быть повышен при ее гипертрофии или других неопухолевых заболеваниях. Поэтому ПСА используется для скрининга рака и аденомы простаты.
  3. Индекс здоровья простаты (PHI)– вычисляется на основании нескольких онкомаркеров: pro PSA, свободный ПСА, общий ПСА. Этот тест более специфичен для диагностики РПЖ. Показатель <21 – указывает на низкую вероятность РПЖ; от 21 до 40 – возможно есть РПЖ; если >40 – вероятно есть РПЖ.
  4. Сонография – метод диагностики, который с помощью ультразвука позволяет визуализировать опухоли до 5 мм в диаметре:
  • ТРУЗИ (трансректальная ультрасонография) – железа визуализируется через прямую кишку;
  • трансабдоминальная сонография – через переднюю брюшную стенку;
  • трансперинеальная эхография – обследование выполняют со стороны промежности. Чаще всего выполняется у пациентов с атрезией ануса или у тех, кто психологически или физически не может перенести ТРУЗИ;
  • трансуретральная ультрасонография – выполняют с помощью уретрального датчика через уретру, но так как метод более инвазивный, то в практической медицине он используется редко.
  1. Визуализирующие тесты (МРТ, КТ, ПЭТ-КТ и сцинтиграфия).
  2. Расширенный клинический анализ крови.
  3. Биохимический профиль крови: мочевина крови, креатинин сыворотки, кальций и щелочная фосфатаза.
  4. Анализ мочи – определение уровня ПСА-3, который измеряется в осадке мочи, полученной после массажа ПЖ. Уровень ПСА-3 увеличивается с ростом объема простаты.
  5. Биопсия простаты.

Лечение

Лечебные мероприятия при РПЖ варьируются в зависимости от стадии, формы рака и наличия сопутствующих болезней.  Варианты могут включать активное наблюдение (мониторинг без немедленного вмешательства), хирургическое вмешательство (простатэктомия), радиотерапию, гормональную терапию, химиотерапию или иммунотерапию.

лечениеОтстроченное лечение (стратегия «ждать и наблюдать»)

Интенсивное наблюдение выполняется у пациентов по строгим показаниям: локализованный рак ПЖ (ПСА <10 нг/л, Глисон<7, <3 положительных образцов, опухоль в каждом цитологическом образце не должна занимать объем > 50%, стадия заболевания T1c-T2bN0M0, прогнозируемая длительность жизни пациента <10 лет, высокодифференцированная опухоль.

Концепция выжидания предполагает применение консервативной терапии у пациентов с верифицированным РПЖ при наличии противопоказаний к радикальной терапии. При прогрессировании опухолевого процесса и развитии клинических признаков применяется паллиативная терапия.

Радикальная простатэктомия

Цель выполнения РПЭ независимо от доступа – удаление опухоли с сохранением механизма удержания мочи и, если это возможно, эректильной функции. Операция включает удаление всей ПЖ с интактной капсулой и семенными пузырьками с дальнейшим формированием пузырно-уретрального анастомоза. РПЭ возможно провести открытым доступом, а также при помощи лапароскопической или роботизированной хирургии.

Тазовая лимфодиссекция

По объему выполнения тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ) различают три вида: расширенная, ограниченная или стандартная, которые отличаются между собой тем, какие группы регионарных ЛУ и на каком протяжении будут удалены. Расширенная ТЛАЭ выполняется при проведении РПЭ при риске возникновения диссеминации опухоли в ЛУ >5%.

железаЛучевая терапия

Это один из основных подходов к терапии рака простаты, который может применяться как самостоятельный вариант терапии, а также в качестве комбинированного и комплексного лечения рака.

Методы радиотерапии:

  1. Наружная или дистанционная радиотерапия.

Показания к дистанционной радиотерапии:

  • локализованный РПЖ (T1-T2N0M0);
  • местно-распространенный рак (T3-T4N0M0).

Преимущества:

  • доступность метода;
  • возможность полного излечения;
  • меньше относительных противопоказаний к проведению терапии: наличие сопутствующих соматических болезней, возраст пациента;
  • возможность лечения амбулаторно;
  • отсутствие послеоперационных осложнений.
  1. Брахитерапия.

Брахитерапия основана на введении радиоактивного импланта непосредственно в ткань простаты. Источник радиоактивного излучения может непрерывно пребывать в тканях– это низкомощностная брахитерапия или временно – высокомощностная.

HIF Uтерапия

Ультразвуковая абляция является альтернативным вариантом лечения РПЖ. Принцип метода основан на коагуляционном некрозе тканей под воздействием высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука.

Что такое ПСА-рецидив и прогноз РПЖ

До 1999 г. рецидивом после РПЭ считалось появление местного рецидива опухоли или ее метастазов. Но  исследования показали, что «…при сроке наблюдения 5 лет и более ни у одного больного рецидив не развивался без сопутствующего повышения ПСА». Поэтому сегодня в клинической медицине существует определение ПСА-рецидива или биохимического рецидива, под которым подразумевается изолированное повышение уровня ПСА без клинико-диагностических признаков опухоли. Уровень ПСА, соответствующий рецидиву, разный после различных методов лечения (таб. 5).

Таблица 5. Определение ПСА-рецидива

Метод Биохимический рецидив
РПЭ ПСА ≥0,2 нг/мл
Радиотерапия Надир +2 нг/мл
HIFU Нет рекомендаций

Примечание: Надир – это самый меньший уровень ПСА после проведенной терапии

Прогноз РПЖ зависит от стадии заболевания и эффективности лечения. Иногда рак развивается медленно, и при раннем выявлении и соответствующем вмешательстве прогноз зачастую благоприятный.  Однако запущенные случаи могут представлять трудности в лечении и иметь менее оптимистичный прогноз. Регулярные профилактические медицинские осмотры имеют решающее значение для своевременной диагностики и улучшения результатов лечения.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: