Метастазы: что это такое, причины, симптомы, диагностика и методы лечения

Одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем человечества, является проблема борьбы со злокачественными новообразованиями. Стоит на втором месте среди причин смертности и является одной из основных причин инвалидизации населения. При этом, на фоне все более ухудшающегося состояния внешней среды, уровень онкозаболеваемости неуклонно возрастает. В большинстве случаев именно метастазы становятся причиной смерти онкобольного.

Злокачественные новообразования могут развиваться у взрослых и детей. Они имеют особенность быстро расти и метастазировать в другие органы. Распространение от того места, где он начался, до отдаленной части тела пациента называют метастатическим. Для большинства типов он также называется раком IV стадии.

Самыми распространенными формами являются:

• опухоль молочной железы
• рак легкого
• гортани
• желудка
• печени
• прямой кишки
• простаты
• миома матки

Распространение из первичного очага на другие ткани и органы – это метастазирование.

При наблюдении под микроскопом метастатические раковые клетки имеют особенности, как первичный, а не как рак клетки в месте, где обнаружены метастазы. Именно по этому признаку можно сказать, что распространение идет из другой части тела.

Метастазы принято обозначать также, как и первичную опухоль. Например, рак желудка, который распространяется на яичники, называется метастатическим, а не раком яичников. В клинической практике он рассматривается как рак желудка IV степени.

Первые признаки онкологических заболеваний

Общие признаки запущенного и метастатического рака могут включать:

• выраженная слабость или усталость, когда пациенту трудно выполнять повседневные задачи, такие как купание или одевание. Пациенты с метастазами часто нуждаются в помощи с этими элементарными вещами;
• потеря массы тела, а в запущенных случаях выраженная кахексия;
• нарушение функции органа;
• выраженный болевой синдром.

Классификация опухолей

Опухоль представляет собой разрастание тканей, которое состоит из измененных клеток нашего организма. Эти клетки под воздействием определенных факторов изменили свою обычную форму и функцию – стали атипичными. Даже после прекращения воздействия канцерогенных факторов атипичные клетки продолжают размножаться и расти.

Все опухоли условно разделяют на доброкачественные и злокачественные. Отличительной особенностью доброкачественных новообразований является то, что они растут, раздвигая ткани. Однако, их локализация представляет опасность для жизни больного.

К примеру: доброкачественная опухоль мозга может расти и сдавливать жизненно важные отделы мозга. При этом нарушая его функции – дыхание, глотание, движение и др. Кроме того, может превращаться в злокачественную.

Все злокачественные опухоли принято классифицировать по системе TNM. Эта система разработана Международным противораковым союзом и помогает в описании анатомического распространения опухолевого поражения.

Различают:

• четыре степени для Т (tumor – опухоль),
• три степени для N (nodes – лимфатические узлы),
• две степени для М (metastases – органные метастазы).

Почему возникают и как развиваются метастазы?

Метастазы – это множественная форма метастазирования (распространения опухоли). Метастазирование происходит, когда от первичного очага «отрываются» опухолевые клетки с током крови и лимфы разносятся по всему организму. Отсеявшиеся от новообразования клетки, проходят несколько шагов, чтобы распространиться на другие части тела.

Клетки должны найти способ оторваться от первичной опухоли и войти в кровоток или лимфатическую систему. Далее раковая клетка мигрирует по кровеносной или лимфатической системе до определенного места (органа). Там она задерживается и начинает расти, создавать свою кровеносную систему, а обильное кровоснабжение опухоли способствует ее злокачественному росту.

Могут развиваться при прорастании опухоли в близлежащие области (органы и ткани), например: раковая опухоль из легкого прорастает в печень или наоборот, рак яичников метастазирует в кости таза.

Но не все клетки, которые «отрываются» от первичного очага, образовывают новые опухоли. В других частях тела, они могут оставаться неактивными в течение многих лет, прежде чем они снова начнут расти, если вообще начнут расти. Распространяться может любая форма рака.

 Скорость диссеминации  по организму зависит от ряда причин:

• тип рака;
• агрессивность роста;
• защитные свойства организма.

Метастазы могут распространяться на любую часть тела. Однако, некоторые виды распространяются с большей вероятностью на определенные области.

1. В головной мозг, печень и надпочечники, перибронхиальные лимфоузлы чаще всего распространяется рак легких.
2. У мужчин рак простаты распространяется в большинстве случаев на кости.
3. Опухоли толстой и тонкой кишки преимущественно метастазируют на печень и легкие.
4. Рак яичников – в брюшину.

Раковые клетки могут распространяться на кожу и слизистые оболочки, мышцы, кости. Злокачественные новообразования могут метастазировать в плевральную или брюшную полость.

Симптомы метастазов:

• Рак, который распространяется на легкие, на начальных стадиях проявляется кашлем, болью в грудной клетке, кровохарканьем. Затем при распространении опухолевого процесса присоединяется затруднение дыхания, объективно сопровождающееся изменением его частоты, глубины и ритма, продолжительности вдоха или выдоха, повышение температуры тела, в плевральной полости накапливается жидкость, голос становится сиплым.
• Метастазы в желудок в раннем периоде заболевания проявляются незначительными продолжительными болями, чувством тяжести и полноты в эпигастрии, неприятным вкусом во рту по утрам, тошнотой, рвотой. У больных наблюдается отрыжка, потеря аппетита, отвращение к мясу, возникает депрессия и снижается трудоспособность. В позднем периоде боли становятся тягостными, сверлящими, не зависят от приема пищи, учащается рвота иногда в виде «кофейной гущи»; отмечаются икота, похудание.
• При сдавлении верхней полой вены и нарушении оттока от верхней половины туловища у пациентов развивается «кава–синдром».  Он развивается метастазами опухолей в лимфатические узлы средостения, экссудатом в полости перикарда. Синдром характеризуется отечностью лица, шеи, рук, набуханием шейных вен, цианозом лица и рук.
• Если метастазы из легкого распространяются на параэзофагеальные лимфатические узлы, то может развиваться дисфагия, ведущими симптомами которой являются приступы кашля и нарушение акта глотания при приеме пищи.
• Распространение на печень, проявляется потерей аппетита, усталостью, повышением температуры тела, болью или тяжестью в правом подреберье, может быть горечь во рту, отрыжка горьким. Кроме того, у пациентов кожа приобретает желтушный цвет, на ней есть следы расчесов, отмечается вздутие живота, а в дальнейшем отеки на ногах и передней брюшной стенке.
• При диссеминации ракового процесса на головной мозг пациентов беспокоят выраженные головные боли, головокружение, мышечная слабость, тошнота, потеря памяти и изменения личности. В тяжелых случаях генерализованные судороги и нарушение дыхания.
• В молочной железе проявляются изменением формы и контуров груди, гиперемией или цианозом кожи, в запущенных случаях могут появляться изъязвления, сукровичные выделения из соска. Пальпаторно определяется уплотнение в груди или в регионарных лимфатических узлах (подмышечных, над– и подключичных).

Этапы метастазов:

Опухоли чаще всего метастазируют в кости с хорошим кровоснабжением (позвоночник, ребра и череп, трубчатые кости и кости таза) – это дает возможность раковым клеткам полноценно питаться и быстро размножаться. Крайне редко выявляются в костях стопы или кисти.

На первых этапах при метастазировании в кости может не быть никаких клинических проявлений. Но при отсутствии своевременной диагностики и лечения, патологический процесс развивается и проявляется определенной симптоматикой.

Сначала появляется боль, отечность и гиперемия тканей над пораженной костью, а если это сустав, то нарушается его функция. Через постепенное разрушение костной ткани у пациентов возникают патологические переломы. При поражении костей таза и разрастании метастазов может нарушаться функция тазовых органов.

В чем опасность

Метастазы часто более опасны, чем первичная опухоль, которая их вызывает. В 90% случаев они являются причиной смерти. Лечение наиболее успешно, когда опухоль ограничена одним местом. Хирург может удалить злокачественное новообразование, не нанося потенциально опасного для жизни повреждения, но при метастазировании полное хирургическое удаление раковых образований часто затруднено.

Диагностика

Складывается из целого комплекса способов и приемов исследования органов и систем организма. На первом этапе проводится анализ клинических симптомов, сбор анамнестических данных и физикальных данных, проведение дополнительных методов обследования – лабораторных и инструментальных.

Вовремя обнаружить метастазы помогает комплексная диагностика, которая включает целый ряд скрининговых исследований, позволяющих верифицировать онкологический процесс и выявить распространенность опухолевого процесса на другие ткани и органы организма:

• клинический и биохимический анализ крови;
• лучевые методы диагностики (рентген и КТ);
• МРТ;
• эндоскопия;
• биопсия;
• консультация смежных специалистов по показаниям: онколога, эндокринолога, иммунолога, гинеколога, андролога, ревматолога, хирурга и др.

Лучевая диагностика

Проведение лучевой диагностики на ранних стадиях, особенно с применением рентгеноконтрастных веществ, один из основных методов диагностики опухолевых образований пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и глотки. Рентгенография, КТ и МРТ также позволяют диагностировать рак легкого, новообразования костно–суставной системы и органов малого таза.

Эндоскопические методы широко используются для диагностики новообразований. Применение эндоскопической аппаратуры позволяет прижизненно визуализировать полые органы и полости организма. Фиброгастродуоденоскопия позволяет диагностировать опухоли верхних отделов ЖКТ и получить косвенные признаки новообразований средостения и близлежащих лимфатических узлов.

Эндоскопия шейки матки или полости матки (кольпоскопия или гистероскопия соответственно) – это «золотой стандарт» при скрининге заболеваний женской репродуктивной системы. Скрининг первичных опухолевых поражений, диагностика вторичных опухолей мочевыводящих путей возможны благодаря уретроскопии, цистоскопии, нефроскопии.

Опухоли толстой кишки – фиброколоноскопия. При проведении эндоскопии возможно выполнить прицельную биопсию. Биопсия – это метод прижизненного забора биологического материала (кусочков тканей) для гистологического исследования. Метод позволяет подтвердить злокачественный характер новообразования.

Анализ крови на онкологию

Лабораторные исследования проводят всем онкологическим пациентам на всех этапах диагностики как первичного рака, так и метастатического. Специфических анализов для диагностики новообразований в настоящее время нет. Некоторые изменения в клиническом и биохимическом анализе крови могут косвенно свидетельствовать о новообразованиях. Отклонения от нормы обусловлены не наличием рака, а изменениями со стороны органов и систем, которые поражает опухоль.

Общий анализ крови дает характеристику по трем росткам крови: красные кровяные тельца (эритроциты), «белая кровь» (лейкоциты) и тромбоциты, плюс изменения реакции оседания эритроцитов (СОЭ). Изменение этих показателей может лишь косвенно указывать на рак. Может быть ускорение скорости оседания эритроцитов, увеличение или снижение количества лейкоцитов, изменения в лейкоцитарной формуле (лимфопения), вторичная тромбоцитопения или тромбоцитоз, анемия.

Лейкоцитарная формула

Изменения лейкоцитарной формулы наиболее значимы при лейкозах. При острых лейкозах может быть как лейкопения, так и лейкоцитоз. В периферической крови определяются незрелые клетки или бластные клетки: эритробласты,лимфобласты, монобласты, миелобласты и др. В большинстве случаев при остро текущих процессах бластные клетки составляют 85–95% и только 5–15% зрелые клетки. Такое различие между бластными и зрелыми клетками при лейкозах называют лейкемическим зиянием.

Миелолейкоз

При хроническом миелолейкозе лейкоцитарная формула сдвигается влево. В большинстве случаев отмечается лейкоцитоз до 55–100 х 10⁹/л, хотя бывают и лейкопенические формы лейкозов. При хроническом миелолейкозе изменения красного ростка крови проявляются нормохромной анемией. На ранних стадиях болезни количество тромбоцитов не изменяется, но в терминальных стадиях болезни отмечается выраженная тромбоцитопения.

Лимфолейкоз

Для хронического лимфолейкоза характерен лейкоцитоз за счет зрелых форм лимфоцитов, возможно присутствие единичных пролимфоцитов и иногда редких лимфобластов. В развернутой стадии болезни содержание нейтрофилов, тромбоцитов и эритроцитов может быть на нормальном уровне.

Эритремия

Болезнь Вакеза относится к доброкачественным гемобластозам и характеризуется выраженной пролиферацией всех ростков. У пациентов отмечается увеличение содержания гемоглобина, числа эритроцитов, лейкоцитов (15,0 х 10⁹/л и более, преимущественно за счет нейтрофилов), гипертромбоцитоз, снижение СОЭ до 1–2 мм/час.

Для рака желудка и опухолей кишечника характерны изменения уровня гемоглобина и эритроцитов, что проявляется гиперхромными анемиями, когда количество гемоглобина снижается в меньшей степени, чем уменьшается число эритроцитов. В данном случае насыщение гемоглобином эритроцитов повышено и цветной показатель больше 1.

Эритроцитоз

Встречается при: лимфогенном карциноматозе легких, раке паренхимы почек, раке паренхимы печени, феохромоцитоме.Умеренный гипертромбоцитоз отмечается у больных с метастазами рака в кости, после спленэктомии.

Ускорение скорости оседания эритроцитов сопровождает все заболевания, характеризующиеся диспротеинемией. Резкое ускорение СОЭ (70–80 мм/час) свойственно миеломной болезни, злокачественным новообразованиям, в частности гипернефромам, лимфогранулематозу, карциноме, саркоме.

Биохимия крови при онкологии

Специфических биохимических изменений в организме онкологических пациентов также не выявлено. При отдельных локализациях опухолей можно отметить некоторые биохимические сдвиги.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – это фермент, который встречается во всех органах и тканях человека (почке, миокарде, печени, скелетной мускулатуре), его активность возрастает при всех заболеваниях, сопровождающихся некротическими поражениями тканей.

Активность сывороточной ЛДГ увеличивается у больных, страдающих злокачественными поражениями печени, острым лейкозом (повышается активность изоферментов ЛДГ₂ и ЛДГ₃). При патологических процессах в легких возрастает активность ЛДГ₃, ЛДГ₄, ЛДГ₅.

Аминотрансферазы, в частности аспартатаминотрансфераза (АсАТ) и аланинаминотрасфераза (АлАТ), играют важную клинико–диагностическую роль. АсАТ повышается при некрозе печени любой этиологии, особенно при карциноме печени, новообразованиях скелетных мышц.

Также АсАТ и АлАТ увеличиваются при заболеваниях желчного пузыря. Кроме того, при заболеваниях поджелудочной железы повышается уровень холинэстеразы, липазы, амилазы, щелочной фосфатазы.

При раке молочной железы, почки, яичников, легкого возможна гиперкальциемия. При раке предстательной железы – высокий уровень кислой фосфатазы.

Определение опухолевых маркеров

Онкомаркеры – это белки, гормоны и ферменты, синтезируемые в избытке злокачественными клетками. Их присутствие в крови обычно обнаруживается уже на ранних стадиях заболевания, но концентрация увеличивается с ростом или метастазированием опухоли. Сейчас известно более 200 соединений, относящихся к опухолевым маркерам, и их количество постоянно растет. Наиболее значимые из них представлены ниже.

Осложнения и что влияет на скорость распространения

Появление метастазов – осложнение течения онкологического процесса. Темпы диссеминации опухолевых клеток зависят прежде всего от типа рака и агрессивности самой опухоли. Известно, что низкодифференцированные опухоли ведут себя более агрессивно и дают метастазы уже на ранних этапах заболевания.

При метастазировании развиваются следующие патологические состояния:

1. Подпеченочная (механическая) желтуха. Желтуха развивается при наличии препятствия (блокады) току желчи из желчных протоков в 12–перстную кишку. В основе подпеченочной желтухи лежит нарушение выделения связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки с его регургитацией. Последняя происходит прежде всего на уровне внепеченочных желчных протоков, которые поражаются из–за повышения давления в билиарном дереве, а затем и на уровне гепатоцитов.
2. Основные признаки: стойкий кожный зуд, особенно ночью, приводящий к мучительной бессоннице, генерализованное постоянно нарастающее темно–желтушное окрашивание кожи, ксантомы и ксантелазмы. Пациентов беспокоят боли различной интенсивности и диспептические симптомы (тошнота, рвота, горечь во рту). Кал постепенно становится бесцветным или ахолическим, а моча приобретает темный цвет. В плазме крови отмечается увеличение содержания конъюгированного билирубина, возрастание активности щелочной фосфатазы.
3. Выпот в плевральную полость – развивается при диссеминации опухоли в органы грудной полости, молочные железы. Клинически проявляется тяжестью в груди, прогрессирующей одышкой. Больные стремятся принять в постели вынужденное положение с приподнятой верхней частью туловища. Визуально отмечается цианоз кожи и слизистых, набухание шейных вен, расширение межреберных промежутков. Дыхательные экскурсии на стороне скопления плевральной жидкости бывают ограниченными.
4. Асцит – это выпотевание жидкости в брюшную полость. Наиболее часто асцитическая жидкость появляется при метастазах злокачественных опухолей в брюшину. Чаще всего такие метастазы дает рак яичников, миома матки, опухоли панкреатодуоденальной области и др. Основными признаками асцита являются: увеличение размеров живота, натяжение и блеск кожи, отсутствие дыхательных движений живота, возможны полосы (стрии) от растяжения. При небольшом количестве асцитической жидкости перечисленные признаки выражены слабо или отсутствуют.
5. Для ракового процесса характерно скопление жидкости от нескольких до тридцати и более литров. Характерно быстрое накопление асцитической жидкости после парацентеза. К другим осложнениям относятся: илеус, кровотечения из ЖКТ, маточные кровотечения, судорожный синдром или нарушение двигательных функций, нарушение тазовых функций.

Лечение

При своевременном удалении опухоли метастазы могут и не развиваться. В некоторых ситуациях метастазы поддаются терапии. Но в большинстве случаев при диссеминированном раке достичь полного излечения не удается. Современные схемы лечения позволяют добиться объективного улучшения даже в ситуациях, ранее считавшимися безнадежными.

Выбор метода лечения зависит от того из каких клеток развился первичный рак, локализации метастазов, проводилось ли какое–то лечение ранее и общего состояния пациента.

При лечении высокодифференцированных злокачественных опухолей (плоскоклеточный рак гортани, кожи, шейки матки и др.) эффект лечения у этой группы больных может быть достигнут при применении лучевой терапии или путем хирургического лечения. При значительном метастазировании показано химиотерапия с применением гормональных препаратов и иммуномодуляторов.

Лечением недифференцированных опухолей, характеризующихся быстрым ростом и высокой приживаемостью диссеминированных опухолевых клеток, является химиотерапия, оптимально –химиолучевое лечение.

Побочные эффекты химиотерапии

Основной механизм химиотерапии — это воздействие на клетки опухоли токсическими химическими препаратами (цитостатиками, алкилирующие соединения, антиметаболиты), что приводит к замедлению или прекращению деления опухолевых клеток.

Противоопухолевые препараты не обладают специфичностью, т.е. помимо клеток опухоли, могут повреждаться и другие ткани. Чаще всего после химиотерапии возникают осложнения со стороны:

органов пищеварения (тошнота, рвота, жидкий стул, стоматит);

кроветворения (нейтропения, тромбоцитопения);

придатков кожи (алопеция);

нервной системы (нейропатия).