В этой статье объясняется, что такое миома, какие симптомы она может вызвать. Также описываются причины, факторы риска, методы профилактики. Обсуждаются варианты лечения и потенциальные осложнения.

В IV веке до нашей эры Гиппократ описал болезнь, которая получила название «камни матки». Позже в 1840-х годах, когда Р. Вирхов доказал гладкомышечное происхождение опухоли, именно тогда появился термин «миома». У женщин детородного возраста частота новообразования составляет от 30-40%, а в пременопаузальном периоде достигает 50-80%. Кроме того, от 5 до 10% случаев женского бесплодия связаны с опухолью.

Что такое миома

Самое распространенное доброкачественное новообразование у женщин, которое развивается из тканей тела матки и состоит из соединительнотканных и гладкомышечных волокон. Синонимы: фиброма, фибромиома, лейомиома (fibroma, fibromyoma, leiomyoma).

Виды миомы

Раньше миому классифицировали в зависимости от ее локализации, так как стенка тела матки состоит из трех слоев: слизистой оболочки – эндометрия, мышечного слоя – миометрия, наружного брюшинного или серозного – периметрия. Поэтому применялась упрощенная классификация:

• субсерозная, которая располагается в верхней стенке, т. е. развитие новообразования происходит подбрюшинно (под серозной оболочкой). Этот вид фибром составляет 15-16%, имеет наиболее благоприятное клиническое течение, так как в большинстве случаев сохраняется менструальная функция. Однако, по мере роста новообразование может оказывать давление на близлежащие органы или вызывать боль из-за его больших размеров;
• интрамуральная – располагается во внутреннем (мышечном) слое;
• субмукозная – растет прямо под слизистый оболочкой. Фибромиома встречается в 20% случаев, может прорастать в полость органа, ее еще называют «рождающаяся фиброма».

Такое определение было принято до того, как в 2011 году Международной федерацией акушеров и гинекологов (FIGO) была введена новая классификация. Сегодня принято выделять восемь типов фибром

Таблица 1. Классификация фибромиом

Большой фибромой считается новообразование размером более 5 см в диаметре. Для справки по размерам:

• малые – до 2 см в поперечнике (приблизительно размером с вишню);
• средние – до 5 см (примерно размером со сливу);
• большие – более 5 см в диаметре.

Причины возникновения миомы и факторы риска

Причина лейомиомы не известна. Преобладает мнение о том, что это дисгормональная опухоль с нарушениями в системе гипоталамус–гипофиз–кора надпочечников–яичники. Вероятно, эстроген и прогестерон стимулируют рост лейомиомы, об этом свидетельствует тот факт, что лейомиомы имеют тенденцию «сокращаться» после менопаузы, когда уровень этих гормонов снижается.

Увеличить риск возникновения новообразования, способствовать его развитию могут следующие факторы:

• наследственная предрасположенность (наличие новообразования у прямых родственниц);
• раннее менархе (до 10 лет). При раннем менархе гормональное воздействие на репродуктивную систему женщины начинается значительно раньше, но и длится оно значительно дольше;
• отсутствие родов или поздние роды;
• избыточная масса тела более чем на 15% влияет на регуляцию менструального цикла, а следовательно, вызывает дисгормональные нарушения;
• хронические заболевания: эндометрит, периоофорит, сальпингоофорит;
• многократная пайпель-биопсия или выскабливания эндометрия с диагностической целью;
• частые аборты;
• психосоматический фактор – стрессы;
• сопутствующая патология: гипертония, болезни ЖКТ, эндокринные нарушения;
• питание – употребление красного мяса в больших количествах, прием пищи с низким содержанием фруктов, овощей, витамина D;
• по некоторым исследованиям употребление трех или более чашек кофе в день увеличивают риск возникновения лейомиомы;
• ученые смогли доказать, что употребление даже одного алкогольного напитка в неделю увеличивает риск заболевания на 12%.

Симптомы

Симптомы зависят от того, насколько велика опухоль и где она расположена.Чаще всего у 50-60% пациенток болезнь протекает бессимптомно. Основными симптомами у других женщин остаются:

• боль в животе, тазу или пояснице, которая может быть интенсивной, постоянной или эпизодической;
• ощущение полноты внизу живота;
• меноррагия или обильное менструальное кровотечение, которое может быть чрезмерно длительным, т.е. длится более семи дней, при этом кровь может выделяться большими сгустками;
• метроррагия – маточное кровотечение, которое возникает между менструальными периодами;
• увеличение в объеме живота;
• диспареуния или боль во время полового акта;
• запор или диарея;
• частая необходимость мочиться;
• бесплодие.

Осложнения

Большинство опухолей не вызывают проблем, но могут быть осложнения:

• иногда лейомиомы, которые прикрепляются на ножке, могут перекручиваться, что в свою очередь вызывает некроз миоматозного узла;
• быстрорастущие новообразования могут сдавливать не только близлежащие органы, но и склонны к малигнизации;
• бесплодие;
• атипичные и обильные маточные кровотечения.

Диагностика

Несмотря на отсутствие жалоб у части пациенток, диагностика трудностей не представляет. Она основывается на клинических признаках (меноррагии, маточные кровотечения, боли, анемия, нарушение функции тазовых органов), подкрепленных результатами гинекологических исследований. Для подтверждения диагноза, уточнения расположения и структуры узлов, взаимоотношения матки со смежными органами прибегают к дополнительным методам обследования, а именно:

• УЗИ с использованием абдоминального и вагинального датчика относится к обязательным методам диагностики. Сонография позволяет определить расположение опухоли, обнаружить дегенеративные изменения, дифференцировать субсерозную фиброму на ножке от опухоли яичника, сигмовидной и слепой кишки, опущения почки, а также интрамуральный миоматозный узел от узловой формы внутреннего эндометриоза;
• гистероскопия – медицинская процедура, которая позволит с помощью гистероскопа – тонкого оптического прибора, осмотреть внутреннюю полость матки;
• гистеросальпингография – рентгенологический метод диагностики с применением контрастных веществ, который позволяет дифференцировать субмукозную форму фибромы и аденомиоз;
• раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки на 25-26 день менструального цикла;
• магнитно-резонансная томография, которая позволяет получить детальное изображение матки, определить количество узлов, уточнить их топографическое взаимоотношение со смежными органами;
• лапароскопия назначается чаще всего при неясности диагноза. С помощью этого метода можно уточнить диагноз, определить характер изменений в придатках, а при необходимости взять кусочек ткани для патоморфологического исследования, удалить обнаруженные миоматозные узлы или провести гистерэктомию;
• лабораторные исследования – развернутый анализ крови, определение уровня железа в плазме крови, исследование гормонального статуса.

Своевременная диагностика необходима для принятия решения о возможности динамического наблюдения с использованием средств консервативной терапии или необходимости проведения оперативного вмешательства.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от многих факторов: возраста, наличие сопутствующих заболеваний в анамнезе, локализации и размеров узлов (фиброидов), выраженность клинических проявлений. Варианты лечения могут варьироваться от медикаментозного лечения до хирургических процедур.

Консервативная терапия

В данном случае терапия направлена на задержку роста фиброидов, ликвидацию или устранение нарушений функций соседних органов.

Показаниями для медикаментозной терапии являются:

• величина новообразования с маткой не превышает размеры, соответствующие 12 неделям беременности;
• отсутствие маточных кровотечений, приводящих к тяжелой анемии;
• применение медикаментозного лечения в качестве адъювантной терапии;
• имеются субсерозные фиброиды на широком основании;
• фертильный возраст.

Для консервативного лечения применяют:

• антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона: «Золадекс», «Бусерелин-депо». Данные препараты снижают концентрацию эстрадиола в сыворотке крови, что в свою очередь приводит к уменьшению кровоснабжения и размеров миоматозного узла, атрофии миометрия, аменорее;
• внутриматочная система с левоноргестрелом («Мирена», «Кайлина ЛНГ»). Спираль медленно высвобождает гормон в полость органа, что снижает функцию рецепторов эндометриального эстрогена с прогестероном, следовательно, эндометрий становится нечувствительным к циркулирующему эстрадиолу, а у пациенток исчезает менструация без подавления функции яичников;
• селективные модуляторы прогестероновых рецепторов («Улипристала ацетат», «Эсмия»). Данные препараты оказывают антипролиферативный эффект, индуцируют апоптоз в клетках опухоли, не влияя при этом на здоровый миометрий;
• синтетические антигестагенные препараты. «Мифепристон» – препарат блокирует действие прогестерона на уровне рецепторов.

Медикаментозная терапия не относится к ведущим методам лечения заболевания. Применяемые препараты оказывают временное действие, так как в ближайшие месяцы после проведенной терапии чаще всего может отмечаться экспансивный рост опухоли.

Хирургическое лечение

 Показаниями к хирургическому вмешательству являются:

• маточные кровотечения;
• вторичная анемия;
• тяжесть, боль в нижних отделах живота;
• увеличение матки более 12 недель;
• стремительный рост опухоли (3-4 недели в год), а также рост в постменопаузе. Обычно при быстром росте опухоли есть подозрение на малигнизацию опухоли;
• нарушение функции соседних органов (прямой кишки или мочевого пузыря);
• атипичное расположение;
• нарушение репродуктивной функции и бесплодие при отсутствии других причин;
• осложнения лейомиомы;
• сочетание заболевания с другими патологическими изменениями половых органов: опущение или выпадение матки; опухоль яичника, маточных труб, влагалища; рецидивирующая гиперплазия эндометрия;
• некроз миоматозного узла.
• Объем хирургического вмешательства в большинстве случаев зависит от возраста женщины, локализации новообразования, количества фиброидов, желания пациентки сохранить репродуктивную функцию.

Виды хирургических манипуляций

1. Радикальная операция

Гистерэктомия – операция по удалению матки, при этом яичники могут быть удалены или не удалены. Данная операция выполняется, когда другие методы лечения невозможны или новообразование больших размеров. Гистерэктомия может быть выполнена несколькими доступами: надвлагалищный – удаляется только тело матки, а влагалище сохраняется; лапароскопический – матка удаляется полностью, а иногда вместе с придатками; лапаротомный(абдоминальный) – орган, его придатки, а также влагалище удаляются полностью. Данный доступ используется преимущественно при наличии фиброидов больших размеров, отсутствии возможности проведения эндоскопических вмешательств. Только радикальная экстирпация матки приводит к полному излечению пациентки.

2. Консервативно-пластические операции

• миомэктомия – вылущивание миоматозного узла. Операция, сохраняющая не только менструальную функцию, но и репродуктивную;
• гистерорезектоскопия – удаление узлов с помощью гистероскопа, который вводится в полость органа через влагалище.

3. Альтернативные методы лечения или стабильно-регрессионная хирургия

• эмболизация маточных артерий (ЭМА);
• внутриполостная деструкция узлов – электромиолиз, криомиолиз;
• MRg FUS (или ФУЗ-МРТ) – эта методика, основана на применении сфокусированного ультразвука под наблюдением магнитно-резонансной томографии, которая позволяет неконтактно разрушать опухолевую ткань.

Эти методы позволяют нивелировать клинические проявления заболевания, значительно уменьшить размер миоматозных узлов, а в ряде случаев вызвать их экспульсию из матки, когда узел отделяется от стенки органа и затем рождается естественным путем.

Что такое современный метод лечения миомы матки ЭМА

Альтернативным и малоинвазивным методом лечения при симптомном течении болезни у женщин фертильного возраста (16-45 лет), которые желают сохранить репродуктивную или менструальную функцию, является ЭМА. Окклюзия сосудов выполняется путем введения суспензионного искусственного эмболизирующего вещества (размером меньше песчинку) непосредственно в просвет артерий, которые снабжают матку кровью. Эмболизирующие частицы перекрывают приток крови к лейомиоме, заставляя ее уменьшаться в объеме на 50-60%, размягчаться, рождаться из полости матки.

Показания к ЭМА

• коррекция тяжелой анемии;
• размеры матки с фибромой не превышают размеры, соответствующие 16-18 неделям беременной матки при любых локализациях, за исключением субсерозных узлов на ножке.

Противопоказаниями к проведению ЭМА

• аллергия на рентгеноконтрастное вещество
• недифференцированные новообразования в малом тазу
• воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения
• подозрение на саркому
• артериовенозные пороки развития.

Преимущества ЭМА перед консервативной терапией

• одномоментное воздействие,
• возможность проведения процедуры у больных с экстрагенитальной патологией,
• более высокая эффективность,
• отсутствие рецидивов, побочных эффектов.

Преимущества ЭМА перед оперативным вмешательством

• вмешательство выполняется без наркоза
• происходит одновременное влияние на все миоматозные узлы
• отсутствие хирургической кровопотери
• органосохраняющая процедура
• более короткий срок стационарного лечения
• меньший риск осложнений.

Последствия удаления миомы и беременность

После миомэктомии можно забеременеть. С целью сохранения фертильности, если нет противопоказаний, применяются альтернативные методы лечения или консервативная миомэктомия. Данные методы лечения позволяют сохранить орган и в дальнейшем осуществить детородную функцию.

Восстановление миометрия после удаления узлов – это сложный и индивидуальный процесс, который требует времени и терпения. В среднем для полного восстановления требуется около года.

Роды после миомэктомии

Если была выполнена гистерорезектоскопическая или лапароскопическая миомэктомия без гистеротомии, то родоразрешения через естественные родовые пути возможно. Полостные операции с вмешательством в полость матки – это показание к родоразрешению с помощью кесаревого сечения.

Отсутствие опухолевидных образований в миометрии имеет важное значение для снижения риска осложнений, связанных с беременностью и родами. У пациентки проводилась миомэктомия субмукозного узла перед ЭКО, это также благоприятно сказывается на процессе имплантации эмбриона, развитии беременности, а также последующих родов.

Миома при климаксе

Во время менопаузы гормональные изменения обычно приводят к снижению уровня эстрогена, что может способствовать уменьшению размеров опухоли.  В менопаузальном периоде женщины испытывают облегчение от таких симптомов, как сильное менструальное кровотечение и боль в области таза.

Важно отметить, что, хотя менопауза может облегчить симптомы заболевания, она не гарантирует полного исчезновения фибромы у каждой пациентки.

В этот период женщинам необходимо проходить регулярные медицинские осмотры, так как опухоль молочной железы и лейомиома – это чаще всего сочетанная патология. Изолировано эти два вида новообразований в таком возрасте встречаются крайне редко, поэтому их еще называют «злокачественный дуэт».

Профилактика

Поскольку эксперты не уверены точно, что вызывает появление и рост фибромы, то нет окончательного способа предотвращения их возникновения с последующим ростом. Однако, следующие факторы могут уменьшить риск развития лейомиомы у женщин:

• забеременеть, так как риск снижается с каждой беременностью;
• ограничить потребление красного мяса, соли. Ввести в рацион достаточное количество фруктов, овощей, жирных сортов рыбы (витамин D);
• поддержание массы тела в пределах возрастной нормы;
• у подростков с отягощенным семейным анамнезом необходимо обращать внимание на болезненные и обильные менструации.