Рак легкого: классификация и стадии болезни, причины, методы диагностики и лечения.

Статья посвящена наиболее часто встречающемуся злокачественному новообразованию не только в России, но и в мире. В ней рассмотрены вопросы распространения, этиологии, клинических проявлений, методов своевременной диагностики и терапии данной патологии.

Что такое рак легких

Злокачественная опухоль, которая начинается в легких и различается по своему происхождению, гистологии (структуре тканей), клиническим проявлениям болезни, методам и результатам проводимого лечения. Легочные опухоли развиваются из эпителиальной ткани слизистой бронхов, эпителия бронхиальных желез и легочных альвеол.

Опухоли легкого встречаются в 5–6 раз чаще у мужчин, чем у женщин. У мужского населения стоит на втором месте после опухолей желудка, а у женщин занимает третье место после рака матки и ЖКТ. Болезнь чаще всего обнаруживается у людей трудоспособного возраста после сорока лет.

Более 40 % опухоль выявляется на поздних стадиях болезни, а это чаще всего III или IV стадии болезни. Агрессивный характер болезни свидетельствует о том, что пятилетняя выживаемость для общей популяции составляет не более 16%.

Классификация рака легких

По локализации опухоль может находиться в 52% случаев в правом легком и в 48% случаев в левом легком. В пределах легкого опухоль может располагаться в верхней доле (до 60% случаев), в средней доле легкого (до 10% случаев) и нижней доле (до 30% случаев).

Согласно МКБ–10 злокачественные новообразования легких и бронхов кодируются кодом С–34

С–34.1 –рак верхней доли легкого или бронха
С–34.2 – опухоль бронха или средней доли легкого
С–34.3 – опухоль нижней доли, бронхов или легкого
С–34.8 – рак, который выходит за пределы одной или более вышеуказанных областей бронхиального дерева
С–34.9 – опухоли легкого или бронхиального дерева неуточненной локализации.

Клинико–анатомическая классификация

периферический РЛ – это рак, который локализуется в альвеолах или мелких бронхах. Выделяют узловую форму новообразования, пневмониеподобный рак, рак верхушки легкого или синдромом Панкоста. Сопровождается прорастанием злокачественного новообразования в верхние ребра, нижние отделы шейных позвонков, сосудисто-нервный пучок и рядом расположенные анатомические зоны
центральный локализуется преимущественно в главном бронхе, промежуточном и сегментарном.

Морфологическая классификация

Плоскоклеточный (эпидермальный)

высокодифференцированный
низкодифференцированный.

Недифференцированный рак

мелкоклеточный
крупноклеточный
светлоклеточный и др.

Стадии рака легких

0 – рак insitu (вероятно наличие опухолевого процесса).

I – неоплазия в легких, но не распространилась на лимфоузлы и нет метастазирования.

II – диагностированный РЛ, опухоль от 3 до 7 мм и есть метастазы в близлежащие лимфоузлы.

III – опухоль более 7 мм и переходит на грудную стенку, диафрагму, главный бронх. Есть распространение неопластического процесса в перибронхиальные лимфатические узлы или лимфоузлы средостения, или в лимфоузлы корня легкого.

IV – диссеминация раковых клеток в противоположное легкое, головной мозг, органы брюшной полости и другие.

Определение стадии рака отображает, как далеко распространился процесс. Это помогает выбрать метод лечения.

Причины

В здоровом организме клетки в норме растут и делятся контролируемым, упорядоченным образом, чтобы заменить те, которые состарились или были повреждены, и погибают в процессе, называемом апоптозом. Рак возникает тогда, когда эти естественные процессы по тем или иным причинам идут не так, как должно быть. Проще говоря, раковые клетки интенсивно размножаются и не хотят умирать.

Существует множество факторов, вызывающих болезнь. Это могут быть как экзогенные, воздействующие из вне, а также эндогенные – внутренние. Но решающее значение имеют внешние факторы. Развитию неопластических процессов в бронхах и легочной паренхиме способствуют следующие факторы:

Экзогенные
профессиональные вредности: работа в газовой промышленности, угледобывающей промышленности, на химическом производстве. Особенно, где производство связано с асбестом, соединениями хрома и никеля;
проживание в крупных индустриальных центрах, где отмечается загрязнение атмосферного воздуха канцерогенами: мышьяком, радием, бензапиреном. Данные химические элементы часто обнаруживаются в выхлопных дымах заводов, входят в состав смол и сажи, присутствуют в выхлопных газах автомобилей.
курение табака. Рак легкого среди курящих встречается намного чаще, чем среди некурящих. Это в 90% случаев основная причина заболеваемости. Если выкуривать 1–4 сигареты в день, то вероятность новообразований в легких возрастает в 2 раза, а пачка сигарет в день – в 7 раз. Однако, длительное пассивное курение (например: когда человек постоянно находится среди курильщиков в семье, курящих коллег) может приводить также к новообразованиям в легких.
Эндогенные
иммунодефицитные состояния
возраст больше 40 лет
туберкулез легких
хронические воспалительные заболевания в тканях бронхов и легочной ткани: хронический рецидивирующий бронхит, пневмофиброз и др.
сдвиги в эндокринной системе.

Симптомы рака легкого

Необходимо обратить внимание на два основных момента: первое – опухоль развивается только из эпителия бронхиального дерева и его желез; второе – легочная ткань не имеет нервных окончаний, следовательно, болевой синдром при новообразованиях бронхолегочного дерева появится только тогда, когда в патологический процесс будут вовлечены плевра и нервные окончания, то есть будет «разрастание» опухоли.

На доклиническом этапе заболевания обычно отмечается скудная симптоматика, этот период может продолжаться несколько лет, опухоль может обнаружиться случайно при скрининговых исследованиях. Характерными признаками болезни могут быть:

хронический кашель. Кашель нельзя игнорировать, хотя в большинстве случаев мы связываем его с простудными заболеваниями или аллергией, медицинские эксперты предполагают, что хронический кашель может быть ранним признаком опухоли легко. Наиболее часто встречается сухой кашель или влажный (в 70% случаев). Кашель с прожилками крови или кровохарканье встречается в 25% случаев;
мокрота чаще всего мутная;
постоянная (хроническая) боль в груди, голове или шее – эти симптомы могут быть признаком метастазирования раковой опухоли;
затруднение дыхания;
потеря массы тела;
изменение голоса (осиплость голоса);
боли в костях;
постоянная усталость и слабость. Если человек внезапно начинает чувствовать себя очень слабым или быстро устает от привычной работы, то это может служить ранним признаком рака;
частые пневмонии или бронхиты;
желтушность кожных покровов, которая чаще всего появляется на последних стадиях опухолевого процесса;
постоянно или часто отмечается субфебрилитет (температура тела от 37⁰С до 38⁰С);
может отмечаться отек лица и шеи, верхних конечностей при сдавлении верхней полой вены опухолевым процессом;
триада Горнера (анизокория – зрачки разного размера, энофтальм («западение глазных яблок»), сужение глазной щели, артралгии в плечевом суставе, атрофия мышц плеча и предплечья могут свидетельствовать о раке Панкоста.

Что такое паранеопластический синдром

Признаки или симптомы, которые возникают в результате повреждения органов или тканей в местах, удаленных от первичной раковой опухоли легкого или ее метастазов. Синдром не зависит от размера и характера первичной опухоли, распространенности метастазов. Иногда паранеопластический синдром может быть первичным проявлением опухоли.

Паранеопластические синдромы, связанные с опухолевым процессом в легочной ткани или бронхах, могут нарушать функции различных органов и включают в себя один или несколько следующих синдромов: ревматологический, гематологический, офтальмологический, эндокринный и дерматологический,а также гломерулопатию и коагулопатию (синдром Труссо).

Симптомами паранеопластического синдрома могут быть: неуклонно прогрессирующая мышечная слабость, кожная сыпь, утолщение фаланг пальцев (симптом «барабанных палочек»), изменение ногтей («часовые стекла»), повышение уровня кальция в крови, синдром Кушинга (в данном случае наблюдается высокая стабильная артериальная гипертензия), полинейропатия (нарушение чувствительности дистальных отделов конечностей по типу «перчаток» и «носков»), артралгия и др.

Куда дает метастазы рак легкого

Опухоль может распространяться по трем основным направлениям

путем распространения на соседние ткани
по лимфатическим сосудам
гематогенным путем.

Преимущественно опухоли из легкого метастазируют в близлежащие лимфатические узлы, головной мозг, органы брюшной полости, скелет.

Диагностика

Основными методами диагностики первичного и метастатического опухолевого процесса в легких являются:

Клинические методы.

К субъективным методам диагностики относятся: сбор жалоб пациента, анамнез заболевания и жизни. Объективный метод – это физикальный осмотр.

Лучевая диагностика

флюорографическое исследование
рентгенография органов грудной клетки
скрининговая низкодозная компьютерная томография – это «золотой стандарт» для диагностики неоплазий легких. Низкодозная КТ позволяет обнаружить центральный рак до появления симптомов нарушения вентиляции легочной ткани, диагностировать начальные его формы и перибронхиально растущие опухоли.
При периферическом раке на томограммах выявляются опухоли размером до 3 см. Применение методики болюсного внутривенного контрастирования позволяет улучшить информативность КТ–диагностики. Низкодозная КТ выполняется по специальному протоколу, а пациент получает меньшую лучевую нагрузку, чем при обычной томографии
позитронно–эмиссионная томография (ПЭТ). ПЭТ подразумевает получение изображений пространственно–временного распределения позитрон–излучающих меченых соединений. После внутривенного введения таких соединений (¹⁸–фтордезоксиглюкоза– ФДГ) очаг новообразования начинает их «захватывать» (накапливать), что позволяет визуализировать пораженные органы и ткани
радионуклидная диагностика скелета – выявление и оценка объема метастатического поражения костей.

Эндоскопические методы

фибробронхоскопия – это метод визуализации бронхов, трахеи и гортани. Бронхоскопия позволяет локализовать опухоль, определить ее границы, оценить состояние регионарных лимфатических узлов (есть или нет увеличение лимфоузлов корня легкого и средостения). Сделать прицельную биопсию (забор «кусочков тканей» опухоли), что позволит уточнить гистологическую структуру новообразования.

Лабораторная диагностика

определение опухолевых маркеров: НСЕ (нейрон специфическая эноплаза), РЭА (раково–эмбриональный антиген), SCC(squamous cellcar cinomaantigen, маркер плоскоклеточного рака),CYFRA 21-1 (растворимый фрагмент цитокератина 19)
иммуногистохимическое, иммуноцитохимическое обследование образцов опухолевой ткани для уточнения органопринадлежности и гистогенеза новообразования (TTF1, CK7, P63, P40)
молекулярно–генетическое исследование биоптата – выявление специфических активирующих мутаций гена EGFR и транслокаций гена ALK
анализ крови и мочи общий
анализ крови биохимический: белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, АСТ, АЛТ, ЛДГ и др.
гемостазиограмма(коагулограмма) и др.

Трансторакальная биопсия под контролем сонографии или рентгенологическим контролем.

Лечение

Включает следующие методы:

Хирургический.

Хирургическое лечение до настоящего времени остается стандартом и основным этапом лечения как ранних, так и местнораспространенных форм операбельного немелкоклеточного РЛ. В большинстве случаев при центральном раке легких выполняется пневмонэктомия (легкое удаляется полностью), а при периферических формах – лобэктомия (удаляется определенная доля легкого). При выполнении резекции легкого или его долей, также удаляется регионарный лимфатический аппарат.

Лучевой.

Лучевые методы терапии чаще всего применяются в сочетании с хирургическими методами (до или после операции)и медикаментозным лечением, но могут быть использованы и как самостоятельный метод лечения.

Показанием для проведения лучевой терапии является центральный или периферический РЛ I–III стадии,неоперабельная опухоль или отказ пациента от оперативного лечения

Химиотерапия

Может быть неоадъювантной или адъювантной.

Предоперационная химиотерапия (неоадъювантная) выполняется с целью уменьшения размеров опухоли и предупреждения метастазирования опухолевых клеток лимфо и гематогенным путем, а также снижения риска рецидива заболевания.

Послеоперационная обычно выполняется в дополнение к оперативному или лучевому методу лечения с целью минимизации рецидивов болезни. Ее выполняют не позднее 7–8 недель после проведения оперативного вмешательства.

1. Радиочастотная абляция.

Суть метода заключается в том, что под контролем КТ в опухоль внедряется специальный радиоизлучающий зонд, который прогревает интересующую зону до 90–100⁰С с последующим ее некрозом.

2. Брахитерапия.

Один из современных и наиболее эффективных методов терапии злокачественных новообразований центральных дыхательных путей. Воздействие на опухолевый процесс происходит при внутрипросветном облучении, из источников, расположенных непосредственно рядом или внутри самой опухоли.

3. Биологическая или таргетная терапия.

Это новый подход к лечению новообразований. Target на английском означает мишень. Суть терапии заключается в применении специально разработанных препаратов с учетом молекулярно–генетических особенностей опухоли. Таргетные препараты, имея потенциально большую эффективность, воздействуют целенаправленно на злокачественное образование и не нарушают при этом деятельности здоровых клеток и, следовательно, имеют меньше побочных эффектов.

4. Иммунотерапия.

Пациентам назначаются препараты, стимулирующие иммунный ответ организма на раковые клетки, что дает возможность иммунной системе атаковать и уничтожать эти клетки. Иммунотерапия при новообразованиях позволяют стимулировать собственный иммунный ответ, то есть распознать опухолевые клетки как чужеродные, которые по тем или иным причинам на ранних этапах заболевания не были распознаны как чужеродные.

5. Симптоматическая и паллиативная терапия.

Терапия направлена на купирование болевого синдрома, психоэмоциональную поддержку пациентов, комплексный уход и симптоматическое лечение. Симптоматическое лечение –это медикаментозное воздействие на симптомы заболевания (одышку, кровохарканье, скопление выпотной жидкости в плевральной или абдоминальной полости, нарушение сердечного ритма и т.д.), а не на его причину.

Диета при раке легкого

Никакая диета не может свести к минимуму РЛ. Тем не менее, важно получать все питательные вещества, которые необходимы организму. Сама болезнь и применение методов лучевой или химиотерапии могут привести к потере аппетита, затруднить усвоение витаминов и питательных веществ организмом.

Диетотерапия при опухолевых процессах должна соответствовать следующим требованиям:

быть достаточно калорийной, чтобы предотвратить потерю веса;
содержать необходимые питательными веществами, в которых нуждается организм, включая витамины, минералы, белки, здоровые жиры и углеводы.

Диета должна быть богата фруктами и овощами, исключить алкоголь, употреблять в достаточном количестве легкоусвояемую белковую пищу, цельнозерновые продукты или бобовые, морепродукты. Один раз в неделю принимать оливковое или льняное масло.

Необходимо ограничить потребление красного мяса, колбас. Снизить употребление продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы, так как глюкоза стимулирует рост опухолей – раковые клетки поглощают в 10–12 раз больше глюкозы чем здоровые клетки.

Профилактика

Первичная профилактика должна быть направлена на предупреждение заболевания. Для этого необходимо своевременно устранить причины, которые могут способствовать канцерогенезу. Прежде всего исключить употребления алкоголя и табакокурение, питание должно быть полноценным. Своевременная диагностика и терапия хронических заболеваний (пневмокониоз, платиноз, сидеросиликоз, туберкулез и хронический бронхит). На фоне которых риск развития онкопатологии значительно увеличивается.

Ежегодно выполнять флюорографическое обследование, а если пациент попадает в группу риска или по результатам флюорографии есть подозрение на онкологический процесс, то необходимо проведение низкодозной КТ грудной клетки.

Прогноз и выживаемость при раке легких

Как быстро будет распространяться рак, зависит от его типа. Мелкоклеточный рак имеет тенденцию к быстрому метастазированию, чем немелкоклеточный (крупноклеточный). Если опухолевый процесс диагностирован на ранних стадиях заболевания, то у пациента есть шанс на выздоровление. Чем раньше рак будет обнаружен, тем лучше будут результаты лечения.