Рак молочной железы: что это такое, причины, признаки, диагностика и методы лечения

В статье изложены основные сведения о раке молочной железы (РМЖ), даны ответы на основные вопросы: что это такое, какие типы бывают, кто попадает в группу риска, какие признаки заболевания, как диагностируют, какие методы лечения существуют.

Доброкачественные новообразования (фиброма, аденома, фиброаденома) встречаются значительно реже, чем рак, который составляет до 86% всех случаев опухолей молочной железы. Среди раковых заболеваний у женщин он занимает первое место. Встречается почти исключительно у женщин, главным образом пожилого или среднего возраста.

Наибольшее количество больных приходится на женщин в возрасте от 41 года до 45 лет.Также встречается и у мужчин, но значительно реже. Согласно данным Росстата в 2005 году РМЖ впервые был диагностирован у 49,5 тыс. женщин, в 2019 – 73,9 тыс., в 2020 – 65,0 тыс.

Строение грудных желез

Железы есть у женщин и мужчин, но у женщин они более развиты. У женщин они имеют примерно полусферическую форму. Состоят из жира и железистой ткани, лежат на слое мышц передней стенки груди по обеим сторонам от грудины. Основание молочной железы круглое, расположено по высоте между вторым и шестым ребрами.

Размер молочной может быть разным, он определяется количеством жировой ткани, поскольку железистой ткани во всех железах содержится примерно одинаково.

Железистая ткань разделена на 15–20 долек – участков ткани, которые выделяют молоко. Оно доставляется к поверхности груди по протокам, называемым млечными ходами, каждый из которых открывается в районе соска.

Сосок – это выступающее над кожей образование, которое окружено слабо или сильнопигментированным участком кожи. Кожа соска очень тонкая и нежная; в ней находятся волосяные фолликулы, потовые железы.

Типы рака молочной железы

Рак молочной железы — это тип рака, который начинается в молочной железе. Зависит от того, где началось новообразование. В клинической практике используют классификацию, которая основана на проявлениях роста опухоли.

Различают несколько типов

1. Неинвазивный рак — этот тип рака начинается в определенной части груди (дольке или протоке) и не распространяется на остальную ткань молочной железы. По исходному месту роста новообразования различают:

• протоковый рак
• дольковый рак

2. Инфильтрирующая карцинома или инвазивный рак — это прорастание новообразования через базальную мембрану и далее — рост без ограничения. По локализации первичного новообразования выделяют:

• протоковые карциномы;
• дольковые карциномы;
• муцинозные карциномы;
• тубулярные и апокриновые карциномы;
• папиллярная, плоскоклеточная, ювенильная и др. карциномы.

3. Редкие формы РМЖ:

• болезнь Педжета;
• отечная форма или воспалительный рак.

Кроме того, в зависимости от особенностей роста различают узловую и диффузную формы новообразований, каждая из которых может быть ограниченной или инфильтрирующей.

Как распространяется рак молочной железы

Может метастазировать когда раковые клетки отрываются от опухоли. Попадают в кровь или лимфатическую систему, а затем переносятся в другие части тела.
Лимфа — это жидкость, просачивающаяся через стенки капилляров в межклеточное пространство. По лимфатической системе она возвращается обратно в кровеносную.

Проходит через лимфатические узлы, работающие как фильтры и очищающие лимфу от микробов, клеток и других частичек. Если лимфа приходит из области, пораженной раком, в ней могут оказаться клетки, оторвавшиеся от опухоли. В лимфатическом узле эти клетки отфильтровываются и остаются, постепенно образуя вторичную опухоль, или метастаз.

Большая часть лимфы около 80% оттекает в сторону подмышечных узлов, далее она попадает в подключичный лимфатический ствол, а затем через правый лимфатический проток она возвращается в вены над сердцем. Часть оставшейся лимфы уходит к грудинным (парастернальным) лимфатическим узлам, лежащим вблизи срединной линии передней части груди. Небольшая доля лимфы уходит иным путем, попадая в задние межреберные узлы.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется из нескольких источников, включающих внутреннюю грудную артерию. Она проходит по всей длине передней стенки груди, а также наружную грудную артерию. Затем кровь попадает к боковой области молочной железы и питает задние межреберные артерии.

Под кожей проходит сеть поверхностных вен; особенно она густа в области околососкового кружка. Кровь из этих вен уходит в разных направлениях по ветвям, идущим параллельно артериям этой части тела. Движется по внутренней и наружной грудным венам, по задним межреберным венам. Затем кровь попадает в крупные вены, несущие ее к сердцу.

Факторы риска рака молочной железы

Все, что увеличивает шансы пациента заболеть РМЖ, относят к факторам риска. Однако, наличие одного или нескольких факторов риска в анамнезе не означает, что у пациента обязательно будет верифицировано новообразование в грудной железе.

Основные патогенетические факторы:

Симптомы РМЖ

Самым важным клиническим проявлением раннего РМЖ необходимо считать:

• наличие пальпируемого узла в молочной железе,
• патологические выделения из соска,
• боль в груди во время менструаций,
• дискомфорт при физических упражнениях,
• нарушение менструального цикла.

Первоначально представляет собой ограниченный очаг, оставаясь местным заболеванием, но обычно склонен рано давать ближайшие или отдаленные метастазы. Он отличается тем, что в процесс быстро вовлекается вся железа, а за ней окружающие ткани. Далее поражается кожа; она спаивается с опухолью, становится более плотной и втянутой, особенно при рубцующихся раках.

В коже появляются узелки, окраска ее изменяется, отмечается покраснение. Опухоль прорастает в глубину, становится малоподвижной, спаивается с фасцией грудной мышцы, грудной мышцей и грудной стенкой. Метастазы в лимфатических узлах подмышечной впадины легко определяются прощупыванием.

Инфекция, попадающая в очаг опухоли через молочные ходы, иногда вызывает воспалительный процесс вплоть до гнойного расплавления и абсцесса. В центре втянутой в опухоль кожи в дальнейшем нарушается питание и образуется язва, нередко с отделяемым неприятного запаха. В более поздние периоды опухоль прорастает межреберные промежутки, переходит на плевру. Больные гибнуть чаще всего от метастазов и инфекции при распаде опухоли.

Клиническое течение РМЖ разделяют на несколько периодов:

• Первый период – период начального рака. Опухоль небольшая, подвижная, не спаянная с кожей и глубжележащими тканями, регионарные лимфоузлы в подмышечной области не прощупываются.
• Второй период – период роста. Уплотнение растет, спаиваясь с кожей, а также глубжележащими тканями; в подмышечных лимфатических узлах обнаруживаются раковые клетки.
• Третий период – рак неоперабельный или лежащий на границе неоперабельности. Опухоль захватила кожу, изъязвляется, железа фиксирована, возможны узлы над ключицей.
• Четвертый период – рак безнадежный, широко распространившийся в коже и преходящий на грудную клетку, неподвижные, спаянные с сосудами метастазы в подмышечной области, метастазы в отдаленных органах.

Боли в начальном периоде рака наблюдаются очень редко, они появляются лишь при наличии инфекции или в более поздние периоды; при вовлечении в процесс нервных стволов боли достигают большой интенсивности. Диагностически важным считается симптом втянутого соска, встречающийся при инфильтрирующих формах. Он объясняется подтягиванием соска сморщивающимся протоком при рубцевании опухоли.

Рак соска или болезнь Педжета – это редкий тип опухоли. Признаки данного новообразования ошибочно могут быть приняты за симптомы некоторых доброкачественных кожных заболеваний, таких как дерматит или экзема.

Признаками болезни могут быть:

• зуд или покалывание в соске;
• покраснение ареола;
• трещины или сплющенный сосок;
• выделения из соска.

У большинства людей с болезнью Педжета также есть одна или несколько опухолей внутри одной и той же груди.

Диагностика РМЖ

Рак молочной железы может быть обнаружен после появления первых симптомов заболевания, но у большинства женщин с опухолью груди нет симптомов, поэтому скрининг рака молочной железы имеет большое значение.

К более доступны скрининговым методам относятся: УЗИ и маммография, так же для диагностики используют КТ и МРТ, трепанобиопсию или тонкоигольную биопсию под контролем УЗД. В клинической практике для описания молочной железы при УЗИ, КТ и МРТ врачи используют стандартную систему описания (BI–RADS).

Самообследование молочной железы

У менструирующих женщин пальпация груди должна проводится на 7–12 день менструального цикла.
В горизонтальном положении при ощупывании правой груди необходимо под правую лопатку положить небольшую подушку, а саму руку завести за голову. Пациентка должна обследовать правую железу левой рукой.

Проводят ощупывание кончиками пальцев круговыми движениями с легким надавливанием, начиная с краев молочной железы в направлении соска. Ощупывают тщательно все отделы грудной железы. Аналогично выполняют осмотр левой груди. Необходимо также выполнять осмотр подмышечных впадин.

Стоя у зеркала, проводят осмотр груди с опущенными руками, а потом с поднятыми. Необходимо обращать внимание на увеличение или уменьшение размеров желез, изменение цвета кожи, втяжение соска. В конце осмотра сосок сдавливают у основания I и III пальцами, чтобы узнать о возможных выделениях.

Лечение

Лечение РМЖ зависит от общего состояния пациента, локализации опухоли, темпа ее роста. Ведущее место в терапии занимают хирургические методы лечения. Также в комплексном лечении РМЖ может быть использована лучевая, гормональная и химиотерапия.

Хирургическое лечение

Операция при раке нужна, чтобы удалить опухоль. Ведь именно опухолевые клетки делятся, а затем распространяются по организму, образуя метастазы в других органах.

Раньше операции по поводу рака груди были радикальными и травмирующими. Удаляли не только грудь и кожу, но даже грудные мышцы. В последние годы онкологическая хирургия сильно продвинулась, стала более щадящей.

Теперь врачи стараются сделать операцию как можно более деликатно. На ранних стадиях удаляют только саму опухоль, а также часть тканей возле нее – это органосберегающая операция (резекция молочной железы). Проведение после операции лучевой терапии оставшейся части молочной железы позволяет достичь таких же результатов, как и при полном удалении груди.

На поздних стадиях, если в груди обнаружено несколько опухолей или опухоль большая, грудь придется удалить полностью. Операция называется «мастэктомия». В большинстве случаев такие операции сопровождаются удалением подмышечных лимфатических узлов. Это та зона, которую чаще всего поражает рак.

Даже когда вторая грудь здорова, врачи могут рекомендовать профилактическую мастэктомию, чтобы не дожидаться возникновения опухоли в ней. Чаще всего это связано с положительным тестом на мутацию генов BRCA 1, 2.

Если этот тест положителен и рак образовался однажды, он может образоваться во второй груди с очень высокой вероятностью. В таком случае могут предложить прооперировать обе груди.В некоторых случаях пациентам невозможно выполнить органосохраняющие операции.

Противопоказаниями к проведению таких операций являются:

• опухоли размером более 3 см;
• беременность;
• опухоли груди у мужчин;
• инфильтративный рост опухоли.

Лучевая терапия

Одним из методов локального воздействия является лучевая терапия (ЛТ, радиотерапия). Радиотерапия позволяет остановить рост и диссеминацию новообразования. Проводится перед оперативным вмешательством, способствует уменьшению размеров опухоли и снижению вероятности инфицирования операционной раны опухолевыми клетками.

В большинстве случаев пациенткам с солидными опухолями, располагающимися глубоко в центре груди, выполняется послеоперационная радиотерапия. Цель такой терапии – это уничтожить «возможно оставшиеся» раковые клетки после хирургического вмешательствами.

Если пациентке была выполнена органосохраняющая операция, когда грудь удаляется не полностью, то это прямое показание к облучению после операции. Может быть применена как самостоятельный метод лечения , так называемая паллиативная терапия, в следующих случаях:

• опухоль неоперабельная;
• пациент отказался от хирургического лечения;
• у пациента имеются абсолютные противопоказания к проведению оперативного вмешательства;
• неопластический процесс распространился на близлежащие органы (печень, селезенка, легкие, кости).

Курс ЛТ обычно выполняют в течение 6–7 недель, пять раз в неделю с двухдневным перерывом.

ЛТ обычно не сопровождается серьезными осложнениями, требующими приостановки или прекращения лечения. После лучевой терапии иногда может возникать лучевой ожог, который хорошо купируется местными противовоспалительными или противоожоговыми препаратами.

Химиотерапия

Для проведения химиотерапии используют специальные противоопухолевые препараты, которые могут вводиться внутривенно или принимаются внутрь. Препараты, применяемые для химиотерапии, обладают системным противоопухолевым действием. Цель данной терапии – предотвратить возникновение отдаленных метастазов. Химиотерапия может назначаться пациенткам с РМЖ как до проведения оперативного вмешательства, так и после него.

После операции (адъювантная)

Цель данной терапии – уничтожение опухолевых клеток, которые могли остаться после операции. Эти клетки микроскопические, поэтому не видны невооруженным глазом. Адъювантная химиотерапия помогает снизить риск рецидива опухоли.

До операции (неоадъювантная)

Дооперационное лечение противоопухолевыми препаратами проводится с целью уменьшения размеров опухоли. Воздействия возможно на отсеявшиеся раковые клетки, которые не видны невооруженным глазом и при проведении диагностических исследований (КТ, МРТ, УЗД). Как и адъювантная терапия, неоадъювантная химиотерапия позволяет снизить риск возвращения опухолевого процесса.

Предоперационное проведение химиотерапии у некоторых пациенток дает возможность выполнить органосохраняющие операции. Также дает представление о том, как опухоль реагирует на применяемые препараты.

Химиотерапия может быть использована у пациенток в качестве основного метода лечения, когда процесс распространился за пределы груди на другие органы.

Используют следующие схемы лечения:

1. «Метотрексат», «Циклофосфамид», «5–Фторурацил» – это классическая схема.
2. «Циклофосфамид», «Доксорубицин», «5–Фторурацил» – схема рекомендуется для применения у пациентов с высоким риском развития рецидивов.
3. Альтернативные схемы для пациентов с диссеминированным раком включают: «Доксорубицин», «Эпирубицин», «Винбластин», «Митомицин», «Митоксантрон», «Паклитаксел» и др.

Гормонотерапия

Некоторые новообразования груди являются гормонозависимыми. В большинстве случаев они подвержены воздействию эстрогена и прогестерона. Клетки опухоли имеют рецепторы чувствительные к данным гормонам. Когда гормоны «прикрепляются» к ним – это помогает опухоли расти.

Гормональная терапия снижает уровень гормонов в организме. Также не дает им связываться с рецепторами опухоли, которые чувствительны к эстрогенам или прогестерону.Схемы эндокринной терапии различаются для женщин, у которых уже наступила менопауза, и для менструирующих пациенток.

У женщин детородного возраста может применяться гормональная терапия. Она искусственно вводит организм в состояние менопаузы, что делает лечение более эффективным. В дальнейшем после прекращения гормонотерапии и возобновления менструации пациентки данной категории могут планировать беременность.

Для лечения женщин с РМЖ, которые менструируют или имею клиническую менопаузу, чаще всего используют антиэстрогенную гормонотерапию («Тамоксифен»). «Тамоксифен»блокирует рецепторы эстрогенов в опухоли, тем самым тормозит ее рост.

Для каждого пациента с раком молочной железы подбираются индивидуальные схемы лечения. В  большинстве случаев применение комплексного лечения замедляет или предупреждает развитие местного рецидива. Это улучшает выживаемость больных с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов.

Рак молочной железы хорошо поддается лечению. Но невозможно вылечить его, не пройдя специальную терапию.