В этой статье описаны основные типы, симптомы, диагностика и лечение рака щитовидной железы (РЩЖ). Также обсуждаются факторы риска возникновения опухоли и прогноз заболевания. Будет интересна не только пациентам, а также желающим изучить подробнее рассматриваемую проблему.
Самая большая эндокринная железа (масса у взрослого 30-60 г.), непарная. Железа увеличивается в период полового созревания и уменьшается в старости. По форме напоминает подкову и расположена ниже подъязычной кости впереди трахеи. Имеет две части (правая и левая доли) и перешеек, который их соединяет. Ее основная функция – это секреция гормонов.
Ткань железы состоит из трех типов клеток.
Первый – это тироциты, их еще называют А-клетками или фолликулярными клетками. Вырабатывает два йодсодержащих тиреоидных гомона – тироксин и трийодтиронин, регулирующих процессы энергообмена, роста, синтеза белка, дифференцировки тканей.
Второй – С-клетки (парафолликулярные), которые синтезируют тиреокальцитонин, который помогает регулировать уровень кальция в крови.
Третий – В-клетки, секретирующие биогенные амины (серотонин).
Что такое РЩЖ
Тиреоидный рак – это самое распространенное новообразование эндокринной системы, которое происходит из клеток щитовидной железы.
Карцинома может возникнуть в любом возрасте – как у детей, так и у взрослых. Заболевание более распространено среди женщин, чем среди мужчин. У женщин выявляется в восемь раз чаще чем у мужчин.
Типы рака щитовидной железы
Любая из трех типов клеток может мутировать в раковые. Какие клетки становятся раковыми, определяет, какой тип тиреоидного рака развивается:
1. Тироциты (фолликулярные или А-клетки):
· ≈ 90% дифференцированные опухоли – папиллярный рак и фолликулярный рак;
· недифференцированный рак (анапластический).
2. С-клетки (парафолликулярные) – медуллярный рак.
3. В-клетки – Гюртле-клеточные опухоли.
Большинство тороидальных опухолей развивается из тироцитов (А-клетки), которые составляют большую часть щитовидной железы.
Стадии РЩЖ
Стадирование тиреоидных опухолей основано на критериях, установленных американским объединенным комитетом по раку (AJCC). Классификация основана на следующих критериях:
1. T (опухоль) – размеры первичного новообразования.
2. N (узел) – прорастание злокачественного новообразования в окружающие лимфоузлы.
3. M (метастазы) – диссеминация опухоли на другие органы.
Тиреоидные карциномы разделяют на четыре стадии:
· I – карцинома локализуется в щитовидной железе, размером до 2 см в диаметре;
· II – новообразование размером от 2 до 4 см в диаметре, не распространилось за границы капсулы железы и остается в области шеи;
· III – опухоль размером более 4 см, есть диссеминация в лимфоузлы;
· IV – раковая опухоль распространилась широко, т. е. есть отдаленные метастазы.
Факторы риска
· влияние ионизирующего излучения, особенно если экспозиция произошла в детском возрасте. У детей опухоль может возникнуть от действия даже небольших доз радиации. Повышенный риск у лиц, облученных в детском возрасте, остается на всю жизнь;
· дефицит йода в окружающей среде, т. е. проживание в районах с низким содержанием уровня йода в почве, грунтовых водах и продуктах питания. Йододефицит стимулирует выработку гипофизом тиреотропного гормона, что в свою очередь приводит к пролиферации клеток щитовидной железы, а ускоренная пролиферация способствует возникновению рака;
· возраст более 40 лет. Приблизительно 50% случаев верифицированного рака приходится на возраст 40-60 лет.
· узловой зоб или аденокарцинома в анамнезе. Данная патология рассматривается как предопухолевое состояние, так как в 20-25% случаев у больных с узловым зобом или аденокарциномой, обнаруживается рак;
· семейный анамнез. Доказано, что ≈ 25% случаев медуллярного рака генетически обусловлены и вызваны мутацией гена RET, а мутация гена BRAF вызывает папиллярный рак.
Признаки и симптомы
На ранних стадиях РЩЖ часто протекает без симптомов. Клинические проявления рака зависят от характера роста и распространенности опухоли, из какого типа клеток развивается опухоль, возраста пациента и преморбидного состояния.
Основные симптомы:
1. Визуально увеличенная железа или наличие определяемых пальпаторно участков уплотнения. Пальпируемые узлы могут быть правильной формы с четкими границами или иметь неправильную форму.
2. Осиплость голоса, обусловленная прорастанием опухоли в возвратный гортанный нерв.
3. Дисфагия – ощущение «комка в горле» или нарушение глотания.
4. Постоянный кашель, несвязанный с простудой.
5. Чувство давления в области щитовидной железы или боль, которая иногда может распространяться на область уха.
6. Проблемы с дыханием.
7. Кровохарканье.
8. Симптомы интоксикации (потеря массы тела, отсутствие аппетита, общая слабость) встречаются крайне редко и обычно наблюдаются на поздних стадиях болезни.
9. При медуллярном раке может наблюдаться диарея, обусловленная влиянием факторов, секретируемых опухолью – избыточная секреция кальцитонина и серотонина.
Осложнения РЩЖ
Метастазы тиреоидного рака распространяются лимфатическим и гематогенным путями. Наиболее часто отмечается метастазирование в над- и подключичные лимфатические узлы, лимфоузлы средостения, шеи. В редких случаях метастазы могут быть обнаружены в лимфоузлах подмышечной области.
С током крови «отсевы» раковых клеток чаще всего переносятся в кости, печень, легкие. Изредка опухоль может метастазировать в почки, сердце, кожу. Отдаленные метастазы могут появляться через несколько лет после удаления основного очага.
Диагностика
Необходимый клинический минимум обследований:
1. УЗИ – это стандартный и скрининговый метод диагностики. Сонография позволяет определить размеры железы, визуализировать непальпируемые образования, обнаружить метастазы в регионарные лимфатические узлы. При УЗИ можно увидеть неоплазии размером<1 см в диаметре.
2. Тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы (ТИАБ) – это безопасное исследование, которое занимает всего несколько минут. ТИАБ позволяет дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования, а также поставить конкретный морфологический диагноз.
3. КТ и МРТ – эти два метода позволяют судить о структуре и контурах не только самой железы, но выявлять мелкие узловые образования и инвазию опухоли за пределы капсулы.
4. Сцинтиграфия – это метод, который основан на избирательном поглощении радиоактивного йода (131I) неизмененной тканью щитовидной железы. Клетки опухоли поглощают меньше радиоактивного йода, чем здоровая ткань, что проявляется «дефектом наполнения» изотопа в том или ином участке органа.
Дополнительно может быть использована сцинтиграфия всего тела, которая имеет огромное значение для послеоперационной оценки запущенности дифференцированного рака щитовидной железы.
С помощью сцинтиграфии можно выявить «микрометастазы», которые не визуализируются другими радиологическими методами.
5. Лабораторные исследования:
· определение уровень кальцитонина – это онкомаркер тиреоидного рака. Значительное повышение уровня кальцитонина у пациентов с узловым зобом свидетельствует о злокачественном новообразовании;
· ТГ в сыворотке – маркер персистенции заболевания и прогрессирования дифференцированного тороидального рака после радикального лечения. Позднее повышение ТГ в крови сигнализирует о рецидиве опухолевого процесса;
· кальций в крови – оценка функции паращитовидных желез.
6. Консультация отоларинголога – оценка подвижности голосовых связок.
Лечение
Тиреоидная карцинома может быть излечена только с помощью хирургического вмешательства. Лучевое лечение, гормональная и химиотерапия используются с паллиативной целью или в дополнение к операции.
Из альтернативных методов в настоящее время применяется таргетная терапия, радиочастотная абляция и чрескожные инъекции этанола (спирта), иммунотерапия.
Хирургическое лечение
Наиболее надежным способом лечения опухоли является оперативное удаление, причем злокачественные новообразования удаляют со значительными участками здоровых тканей, чтобы не оставлять отдельных частей опухоли, проросших в соседние ткани. Обычно вместе с опухолью удаляют и всю клетчатку с близлежащими лимфатическими узлами.
Существует несколько видов оперативных вмешательств:
· гемитиреоидэктомия – это удаление одной доли щитовидной железы, в которой обнаружен злокачественный процесс. Одновременно удаляются близлежащие лимфоузлы для проведения гистологического исследования с целью определения в них раковых клеток;
· субтотальная резекция щитовидной железы – удаляется почти вся железа, но остается только небольшая, здоровая ее часть;
· тиреоидэктомия – это удаления всей железы;
· шейная или лимфодиссекция – удаление лимфоузлов шеи, пораженных опухолью
.
Терапия радиоактивным йодом наиболее эффективна при дифференцированном РЩЖ, который поглощает йод. Обычно такую терапию назначают после оперативного вмешательства тем пациентам, у которых была полностью удалена тиреоидная железа.
Заместительная гормональная терапия
Большинству пациентов после операции для поддержания нормального уровня гормонов в организме часто требуется заместительная терапия гормонами щитовидной железы («Левотироксин»). Это помогает регулировать обмен веществ и предотвращает стимуляцию роста оставшихся раковых клеток.
Доза препарата зависит от риска прогрессирования или рецидива рака. Уровень ТТГ поддерживается на уровне ниже референтных значений – 0,1-0,4 мЕд/л. Лечение обычно начинают с дозы «Левотироксина» 1,5-2 мкг/кг массы тела, а затем корректируют каждые 6-8 недель на основании уровня ТТГ, определенного утром натощак перед приемом очередной дозы препарата.
Лучевая и химиотерапия терапия
В более запущенных случаях или когда опухоль рецидивирует, или имеет тенденцию к метастазированию используют дистанционную лучевую терапию. Этот метод использует направленные лучи высокой энергии для разрушения опухолевых клеток. Цель лучевой и химиотерапии – сдержать рост опухоли.
Иммунотерапия
В первую очередь речь идет о препаратах, которые стимулируют иммунную систему: «Ниволумаб», «Опдиво», «Пембролизумаб». Препараты активизируют систему иммунитета с целью распознать и атаковать раковые клетки в организме человека.
Таргетная терапия
Это инновационная терапия рака, целью которой является прицельное и более эффективное воздействие на опухолевые клетки. Такое лечение чаще всего применяется у пациентов с отдаленными метастазами. Основной эффект таргетной терапии – сдерживание и уменьшение роста опухоли. Таргетные препараты действуют избирательно на раковые клетки и не вредят здоровым тканям организма.
Прогноз
Приблизительно 2% рака приходится на Гюртле-клеточные опухоли. Поэтому они склонны к агрессивному течению, но с хорошим прогнозом выживаемости в случае ранней диагностики и эффективного лечения в виде тиреоидэктомии.
На долю фолликулярных новообразований приходится около 20%. Папиллярный и фолликулярный рак обычно имеет благоприятный прогноз и высокую выживаемость.
Медуллярный и анапластический рак щитовидной железы, хотя и менее распространены, могут быть более агрессивными и иметь менее благоприятный прогноз. Недифференцированный рак быстро растет и рано метастазирует. Из-за плохого прогноза анапластические опухоли, независимо от их размеров, всегда относятся к IV-й стадии рака.
